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武漢醫生敢死隊:高危90秒與病毒源最近,最怕晚上ICU插管

麻醉科醫生楊萍小心翼翼打開患者口腔,含高濃度病毒的空氣朝她的臉彌散開來。這是一例困難氣道患者,楊萍嘗試了好幾次都沒有插管成功。操作時間越長,對患者越不利,她的臉泡在高濃度病毒空氣中的時間也越長。站在旁邊的高峰見狀,過去幫忙,管子才順利插進氣管……

這是2月20日在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區(以下簡稱“同濟光谷醫院”)ICU病房的一幕。

高峰和楊萍,是這個醫院“醫生敢死隊”的成員。

同濟光谷醫院插管小分隊,被稱為“敢死隊”。

為危重癥患者插管

新冠病毒從去年年底開始,無聲地襲擊了武漢,人們在沒有準備、沒有防護的情況下很容易被感染,包括醫護群體。

1月21日,同濟光谷醫院一位急性化膿性闌尾炎患者需要手術,楊萍作為麻醉科醫生,詳細了解情況后,確認對方沒有發熱,便和平常一樣戴著外科手術口罩進入了手術室。

第二天,左眼紅了;第三天,右眼紅了,眼內有顆粒感,很不舒服。楊萍用對待常規的結膜炎的辦法,滴了眼藥水,但情況持續惡化。1月23日,她看到北京大學第一醫院呼吸和危重癥醫學科主任王廣發的經歷,仔細回憶這位患者的各項檢查指標,判斷對方是疑似新冠肺炎患者,自己的眼疾可能是被對方攜帶的病毒所感染。

楊萍立刻在家戴上口罩對自己隔離,2歲的兒子平時最喜歡粘著媽媽,但此時不得不保持距離。每天晚上強行抱走時,兒子總是哇哇大哭,吃飯時楊萍獨自一人去陽臺。幸運的是,病情到第七天開始穩定,第八天開始好轉,最后慢慢自愈。

作為同濟光谷醫院麻醉科主任,高峰對楊萍的結膜炎一度非常緊張。

關鍵時刻,楊萍要是倒下,她個人的身體健康以及參與救治力量的減少都是他非常擔心的。好在,楊萍隔離期滿一切正常,立刻返崗,而且成了“醫生敢死隊”的一員。

在高峰的眼里,新冠肺炎并不那么可怕,治愈率比較高,但身邊熟悉的人患病,心理上遭受的沖擊完全不一樣。

讓他覺得麻煩的是新冠肺炎的危重癥患者。他們之中絕大多數都有高齡、高血壓、糖尿病以及其它基礎病等不利因素。“有的之前心臟不好,或者肝臟、腎臟、腦部有問題,甚至同時有多臟器受損問題。患者得了新冠肺炎之后,肺部氧氣交換功能變得很差,氧不夠,影響其它臟器,其它臟器的情況惡化,又會讓肺部和其它器官也受損,情況變得特別復雜,絕大多數死亡案例,都不僅僅是單一的新冠肺炎問題。”

高峰說,不少患者都需要麻醉科醫生為其進行氣管插管后連上呼吸機。“這樣可以將氧氣直接輸進去,也可以將里面的分泌的黏液和二氧化碳排出來,有的患者的肺泡塌陷了,還可以通過插管將肺泡重新吹起來。”

20人的“敢死隊”

同濟光谷醫院副院長汪輝介紹,同濟光谷醫院目前專門收治新冠肺炎重癥和危重癥患者。醫院從2月6日開始改造,2月9日開始,828張床位分成16個普通病區和1個ICU病區,由來自全國的17支醫療隊進駐,整建制接管。

汪輝說,目前醫院98%的患者是重癥和危重癥患者,因此,搶救生命、降低死亡率是醫院救治的重中之重。醫院每天都要舉行疑難與死亡病例討論會。

在討論會現場,討論的病例無一不是高齡、有其它基礎病、其它臟器損傷、多臟器損傷以及細菌感染等情況。每次討論會上,除了對疑難病癥病因分析討論,治療措施方面討論最多的是激素的使用以及插管的必要性和時機。專家們比較一致的認識是,要提前預判患者的病程發展趨勢,如判斷其有惡化傾向,要盡量提前插管。

插管前“敢死隊”隊員監控病房內準備情況。

由于各醫療隊在抵達武漢之前,對當地疫情并不十分了解,絕大多數抵達武漢的醫療隊沒有帶麻醉醫生,同濟光谷醫院的大量麻醉科醫生已分派到其它醫院開展救治。

2月14日情人節,這天中午12點,高峰接到醫院醫療辦主任祝偉的電話,要他整合現有力量,專門組建一支插管小分隊,為整個醫院的患者提供急救插管支持。

同濟光谷醫院麻醉科6名醫生,加上4支馳援醫療隊的12名麻醉科醫生,再加2名麻醉科護士,一支20人的插管小分隊就在這天成立了。

“敢死隊”成員,有外地馳援武漢的12名麻醉科醫生。

高峰在下午四點拿到各醫療隊的12名麻醉科醫生的名單的時候非常感動,也很高興。“這既是一次難得的協作和交流的機會,同時可以更高效地給患者提供生命支持。”高峰和大家討論,連夜研究制訂工作模式、工作流程、工作方法。

由于這支隊伍離病毒源的距離最近,他們自稱“沖鋒隊”,而醫院其他同事則稱他們為“醫生敢死隊”。

小分隊12小時一班

對于同事們送的“醫生敢死隊”稱號,高峰笑了笑:“確實是有危險,但做好防護就沒問題,這是我們的日常工作。”

高峰解釋,每天近距離、反復在患者口鼻處工作,心理上沒有壓力是不客觀的。醫院有嚴格的安全管理制度、有充分的防護措施來保障他們的工作在安全的情況下順利開展。高峰表示,工作時會進行三級防護,穿防護服、戴護目鏡、戴防護頭套和三層手套。為了確保安全不得不防護,但防護設備讓視覺、聽覺和觸覺明顯下降。平時一個人十幾分鐘完成的操作,現在需要兩個人相互協同才能完成,而且操作需要的時間大大延長。

插管操作前的防護準備細致到位。

20人的小分隊,人手吃緊,每個班次不像其他醫生一樣6小時,也不像護士4小時,而是12小時,備班人員則每個班次24小時。

2月20日,高峰值班。他得到通知,當天有兩例病人需要插管。經過與主治醫師溝通,決定在上午進行。“敢死隊”護士先在病房內準備工具、藥品,然后通知高峰準備。

高峰、楊萍和王楠3位麻醉醫生早早就換上防護服在病房外等候。為了節省體力,也為了避免出汗,等候期間大家坐在凳子上一動不動,有如雕像。“防護服不透氣,穿上去很熱,會出汗,水蒸氣會在護目鏡上凝結起霧,影響視線。”為他們檢查防護服的感染科護士表示,每個人的護目鏡上都不可避免會起霧,在病區時間長了,容易出汗的醫生,再怎么除霧處理,護目鏡上都會滴水。

插管操作前的靜坐,為節省體力也為防止出汗。醫生比了個心型手勢。

從清潔區通過4個緩沖區域,進入病毒污染的ICU病區。和其它病區不同的是,病區的過道非常繁忙。由于病房內都是危重癥患者,每個房間的門口都放著一臺治療車。隔一段距離就有一臺紅色搶救車,強心藥、降壓藥、升壓藥等隨時準備應對病人突然惡化的狀況。

盡管穿著防護服需要避免劇烈動作,動作盡量輕緩,但熟練掌握技巧的醫護人員,在通道內行動依然很迅速。

“神志怎么樣?”“還行!”“有沒有吃東西和喝水?”“胃管早上沒有打,昨天胃管打了溫開水、高鈉一共1000不到,加上靜脈的,總量1700。”“打了多久,8個小時?”“6個小時,我再和護士確認一下。”“注意一下,病人講話不行,但聽得懂,可以眨眼。”在ICU病區,每個人的語速也飛常快、對話簡短清晰,爭分奪秒。

高峰和主治醫師確認好信息后,推門進入病房。病房內卻非常安靜,陽光透過玻璃窗撒在地上,躺在病床上的患者感受著陽光帶來的溫暖,他們渾身插著管子,身體的各項機能通過機器上的滴滴聲有節奏地發出信號。

醫患的高危90秒

14床的患者剛由其它病區轉入,是位71歲的男性,除了確診新冠肺炎,還有高血壓、冠心病和帕金森癥,無創通氣血氧已不能維持生命體征穩定,需要立刻安排氣管插管,為治療爭取時間。

他胸部貼著連接設備的感應片,腎臟連著管子,清醒時由于缺氧而顯得煩躁不安,護士擔心他在翻滾中拔掉管子,因此將雙手也做了約束。

插管由王楠和高峰共同實施。操作前,兩人再戴上第三層手套,罩上了大大的頭罩。王楠看了一眼患者的血氧濃度,將手緊緊壓住他口鼻上的無創呼吸罩,減少氧氣的泄露,讓他的身體儲存更多的氧。

為了防護醫生平時在病區戴面屏,操作插管前要換下面屏戴更密實的頭套。

儲氧2分鐘后,高峰將鎮靜劑、肌肉松弛藥、血管活性藥等注射到患者體內,藥效發揮作用后,患者全身肌肉松弛,胸膛的起伏消失,自主呼吸停止。對正常患者而言,身體氧氣的儲備可以為操作留下五六分鐘的時間,但新冠肺炎患者肺部氧氣交換功能差,身體氧儲備少,他們需要在90秒內完成操作,否則患者的臟器難以承受。

藥物完全起效的時間是約60秒,王楠觀察藥物起效后,把患者的口腔打開,將可視喉鏡插入。“能看見嗎?”“能”。高峰隨即遞上軟管。發現王楠的頭套要掉了,高峰幫忙為她向后拉正。

操作中,視力受限會給插管帶來很大難度,視線要通過護目鏡,然后通過頭套,而護目鏡上或多或少有霧,頭套則是晃動的。王楠需要又快又準地完成操作。不僅是為患者爭取時間,還因為患者的口腔打開,病毒從患者的口腔中彌散出來,時間越長,醫生在高濃度病毒氣體中暴露的時間越長,整個病房內的空氣污染也越嚴重。

14床患者插管操作正在進行。

王楠聚精會神地將管子在患者聲門口試了幾次,管子插了進去,高峰馬上將軟管內的塑料支撐條抽了出來,王楠則立即連接呼吸機……

整個過程緊湊、流暢、默契,大多數情況下不需要語言交流。高峰說,從注射藥物到操作結束,一般操作時間約90秒,對氧儲備較差的患者和暴露在高濃度病毒氣體下的醫生,都是高危的90秒。“所以我們要提前想到各種可能發生的不利因素,給我們的機會只有一次,必須一次成功。”

遭遇困難氣道患者

為了保證插管一次成功,他們必須提前想到各種可能發生的極端情況。包括準備的工具和藥品不齊,于是他們每次進入病區時仍然會和護士一一核對,盡管他們已非常熟悉;包括頭套可能在操作期間掉落,旁邊協助的人需時刻注意,隨時幫忙調整……

19床的男性患者,也有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎病。患者在病床上一直呻吟,他用模糊難辨的聲音不停喊“我要水喝”。但插管之前不能喝水和進食。

“好的,好的,馬上就給你水喝啊!”楊萍的聲音輕柔安慰。高峰也在一旁溫和地引導他為身體儲存氧氣:“馬上給你水喝啊,你先深呼吸。來,深呼吸……”

血氧飽和度顯示達到了96%,高峰開始為患者注射藥物,他停止自主呼吸。楊萍小心翼翼打開患者口腔,含有高濃度病毒的空氣再次彌散。不巧,這是一例困難氣道患者,楊萍將可視喉鏡調整了好幾次,終于看到患者的聲門,但管子插不進去。

時間一秒一秒地過去,患者的自主呼吸停止了,血氧飽和度慢慢在下降:68、67、66、59、57。高峰一邊看著參數的變化,一邊幫助楊萍將管子內的支撐塑料提上來一點,還是插不進去。

有著20年插管經驗的高峰,立即過去幫忙,才將管子順利插入,連上呼吸機,患者血氧飽和度逐漸回升:60、67、70、73,一直上升到97。

每個高危90秒,都是一次與死神的競跑。

在最高危的時間里,出了狀況,但訓練有素、經驗豐富的兩位醫生,配合得非常流暢,高危90秒的時間約延長了40秒,若非專業人士,看不出鎮定的他們剛才已解決了一個技術上的“難題”。

“他的聲門比較高。”“對,這個管子的尖端一般會有點偏右,你要往左邊調整一下……”職業習慣讓他們完成操作后,簡短地復盤。

高峰說,如果在2分鐘內不能插管成功,患者的血氧濃度繼續下降,他們要緊急為患者緊急啟用輔助呼吸措施,雖然對患者來說影響不大,但病房的污染會加重,醫護人員的危險會進一步增加。

真正的危險在意料之外

對于“醫生敢死隊”的稱謂,高峰對南都記者表示,其實這支20人的小分隊,都有非常嫻熟的技術,只要嚴格遵守安全管理制度,安全保障還是非常充分的。

但同事們稱他們為“醫生敢死隊”也有充分的理由,因為意外隨時都有可能發生。手術期間,楊萍和王楠都曾遇到頭套完全掉落的情況。“有時候患者的情況比較差,同伴盯著屏幕上的數據,就有可能顧不上了。”楊萍說,頭套的掉落,讓她們頭部防護減少一層,風險也增加一個等級。

插管操作中醫護人員緊密協作。

此外,遭遇困難氣道患者操作時間延長,對于他們來說,已習以為常。“我們沒事的時候都在腦子里演練遇到這些情況怎么應對。”楊萍說,真正的危險,是以為所有的因素都考慮到了,突然出現了意料之外的情況。王楠前幾天就在剛完成手術的19床,經歷了非常危險的一幕。

王楠說,剛才她進入病房前,聽說有一位19床的患者,還以為是自己前幾天救下來的婆婆,結果不是。“應該是走了,我心里頓時就覺得挺遺憾的,我只能在心里提醒自己,要專注做好手頭的事情,接下來還可能也會有類似情況出現。”她說。

危險的一幕發生在2月16日。王楠還記得,當時19床的患者是位69歲的婆婆,合并多種基礎疾病,病情惡化后進展很快,心率108次/分,血氧飽和度只有87%-88%還有繼續下降趨勢。她在為婆婆完成插管之后,婆婆的血氧飽和度慢慢回升,生命體征也趨于平穩,她便離開了。

大概20分鐘后,她回來處理另外一名患者的時候,發現這位婆婆的心率急劇下降,從108次/分下降到了43次/分,血氧飽和度只有51%,眼看著心跳就要停了!

“我腦子里閃過很多導致情況出現的原因,但很快就只剩下一個念頭:不能讓心跳停掉!”王楠立即對婆婆進行胸外心臟按壓。“有效果,加油!我一邊對自己說,千萬不能讓心臟停止跳動,一邊看儀器上的數據,慢慢地,心率升高到71次每分,血氧飽和度也隨著心率的升高而改善”,搶救成功,滿頭大汗的楊楠松了一口氣。

“我當時心里還挺欣慰的,畢竟被我救回來了。我脫掉防護服,給主任打電話的時候,主任問我有沒有檢查防護服是否破損,我說沒留意,才意識到剛才的行為非常危險。”王楠說,劇烈的動作很容易導致防護服破裂,也有可能導致吸進高濃度病毒的空氣,在正常情況下是絕對禁止的危險行為,但那一刻,她腦子里只有一個念頭,“心跳不要停”。ICU的一位護士聽說聽到王楠的經歷,直呼:“這也太危險了吧,簡直是驚心動魄啊!”

“最怕晚上去ICU插管”

原本通知當天上午要做2例插管,在病房操作期間,又不斷接到新的通知。整個上午,這支“敢死隊”為4名患者實施了氣管插管術,直到下午兩點,才從病房出來。

換下衣服,值班醫生們回到麻醉科的辦公室吃了一個盒飯。南都記者準備離開醫院時,在醫院一樓大堂又遇到一路小跑的楊萍,“又要去插管了……”

新冠肺炎患者的病情,就像武漢近期的天氣,變化快,易反復。當天值班,他們一共為7位患者完成了插管,在ICU病房內待了6個多小時,和患者經歷了7個“高危90秒”。高峰最后從病房出來的時候,汗水濕透全身。

一天手術結束,高峰渾身濕透。

高峰說,麻醉科醫生日常在手術室也辛苦,ICU病房內危重新冠肺炎患者的死亡率非常高,能夠幫他們從這里走出去,會感到非常自豪。“我們工作的時候,看上去很嚴肅,那是職業的特殊要求,有的年輕醫生看到生老病死就在一瞬間,情緒波動也比較大,如果不加以克制,對患者是不負責任的。情緒的波動會影響判斷,成敗往往也就在那一瞬間。”

高峰說,每天見到生老病死,他們比一般人更深切地感受到,疫情數字的背后,是一個個鮮活的生命和一個個幸福的家庭。他們和所有醫生一樣,會竭盡全力去挽救每一個生命。

完成7例插管的楊萍回到辦公室也是精疲力盡。她說,醫院最高記錄是一天完成9例氣管插管術,“辛苦倒不怕,我最害怕的晚上要去ICU病房插管”。

“晚上要是病人有情況的話,往往都是變化很快,病情惡化很急。人在晚上的反應比白天會慢一點,我就很害怕因為自己的反應慢而處理不好。”楊萍說。

不過她說,每當自己穿上防護服跑去病房的時候,內心都有著一種責任感和使命感,“我知道,他們需要我。”(記者劉軍 劉威 鐘銳鈞)

責任編輯:劉彭軍
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